既往對于面部缺損創(chuàng)傷的處理方式為減張 -拉攏縫合或游離植皮修復,但前者會導致面部器官和重要標志牽拉移位,且愈后瘢痕明顯;后者可因色素差異及遠期色素沉著、局部凹陷或瘢痕化改變而影響面部的外觀及器官的功能。隨著人們對外貌美觀要求的顯著提高,上述傳統(tǒng)的縫合方式因其簡單粗糙而被逐漸摒棄[1]。選擇鄰近的局部皮瓣并加以修整后移植覆蓋,以修復損傷的亞單位缺損,該方法的優(yōu)點在于鄰近皮瓣的顏色質(zhì)地與缺損區(qū)原皮膚較為接近,無色素差異及遠期色素沉著之慮,符合美學要求[2];且面部血運豐富、皮瓣血供安全可靠,能基于實際缺損靈活設計皮瓣形態(tài)以滿足美觀需要,還能利用天然皺襞線或毛發(fā)局部遮蔽切口,均為局部皮瓣應用于面部缺損創(chuàng)傷修復奠定了基礎。但近年來皮瓣修復面部缺損創(chuàng)傷存在不容忽視的并發(fā)癥。究其原因多為縫合線的緣故[3-5]。
有鑒于此,具備耐腐蝕特點且生物穩(wěn)定性高的鈦絲縫合線 (江陰豪露鎳鈦材料制品有限責任公司,無錫)目前有了更高的應有價值。在早期開展的動物實驗基礎上[6-7],我們將鈦絲縫合線應用于實際臨床工作中,并與常規(guī)可吸收縫合線做對比?,F(xiàn)報道如下。
1、資料與方法
1.1臨床資料
選取蕪湖市第一人民醫(yī)院自 2017 年1 月至 2019 年 11 月,面部外傷行皮瓣修復的患者為研究對象,并對納入患者進行編號。納入標準:⑴受傷時間<24 h;⑵受傷部位額部、眉部、頰部、耳鼻口部。排除標準:⑴既往面部畸形者;⑵典型瘢痕體質(zhì)者;⑶創(chuàng)傷顯著影響正常溝通者;⑷同時合并其他臟器損傷并需緊急處理者。所有患者均獲知情同意,經(jīng)院倫理委員會批準(YYLL2017027)。納入樣本一般情況:最終納入 93 例皮瓣修復面部缺損患者。男性 63 例,女性 30 例;年齡 28~67 歲,中位年齡43 歲。其中切割傷 33 例、銳器傷 28 例、挫裂傷 17例、咬傷 9 例、爆炸傷 6 例;隨機分為對照組(43 例)和觀察組(50 例)。
1.2研究方法
本次研究設計為隨機單盲對照研究,基于預設編號,經(jīng)隨機數(shù)字表將其分為對照組和觀察組,分組信息對患者設盲。所有患者均基于盡可能保留正常皮膚組織的前提下徹底清創(chuàng)、去除壞死組織及異物,統(tǒng)一采用 2%利多卡因溶液局部麻醉。分析面部缺損的體積及周圍組織彈性,選擇最小張力皮瓣轉(zhuǎn)移方式,同時注意繼發(fā)性缺損,切口要盡量沿面部自然溝壑或輪廓線達到隱蔽效果。皮瓣設計應在皮膚相對松弛的部位,皮瓣推進必須在無張力下進行,切口方向盡量與皮紋方向一致,手術(shù)時既要充分游離皮瓣封閉缺損創(chuàng)面,亦不損傷其血液供應。常用的皮瓣包括鼻唇溝島狀皮瓣、眼輪匝肌皮瓣、改良菱形瓣、皮下組織蒂皮瓣等。對照組采用 5- 0 可吸收線(Holycon 華利康)對位間斷減張縫合肌皮瓣 - 皮下組織,然后以 7- 0 美容帶線針(寧波市成和顯微器械廠)間斷縫合皮膚;觀察組在采用 5- 0 可吸收線對位間斷減張縫合肌皮瓣 -皮下組織的基礎上,采用鈦絲縫合線(Synthes 公司, 瑞士)行皮內(nèi)縫合。兩組患者均逐層關(guān)閉創(chuàng)面,表皮針孔距創(chuàng)緣 2 mm、針間距 3 mm,確保創(chuàng)緣縫合兩側(cè)對合嚴密,表皮平整無張力。術(shù)后均于傷口涂抹生長因子凝膠(華諾威基因藥業(yè)有限公司,桂林)并均勻加壓包扎,禁止洗臉、化妝、顯著情緒波動。拆線時,觀察組從縫合一端抽出鈦合金,其余拆線方法無特殊。拆除縫合線后次日外敷硅酮凝膠(和濟生物科技股份有限公司,鄭州)行抗瘢痕治療。兩組患者評定住院時間、其出院時及出院后 9~10 周的瘢痕評分(表 1),并通過自制術(shù)后傷口并發(fā)癥量表予以量化評定住院期間傷口的相關(guān)并發(fā)癥情況(表 2)。并常規(guī)隨訪至少 4 個月,隨訪形式為逐月門診,以了解患者縫合部皮膚是否存在色差及皮瓣瘢痕情況。
1.3統(tǒng)計學處理
采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,計量資料進行 Kolmogorov- Smirnov檢驗:符合正態(tài)分布的計量資料以 x±s 表示,兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗;不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(median, M)及四分位數(shù)(Q25, Q75)表示,兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率(Rate)及構(gòu)成比(CR)表示,組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2、結(jié)果
對照組平均住院時間為(22.62±3.28)d,觀察組為(21.05±4.19)d,對比兩組患者的住院時間,其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組出院時的平均瘢痕評分為(2.74±0.67)分,觀察組為(1.89±0.45)分,相比對照組可見觀察組的瘢痕評分顯著降低 (P<0.05)。 對 照 組 出 院 后 9~10 周 平 均 瘢 痕 評 分 為(2.51±0.70)分,觀察組為(1.66±0.52)分;觀察組的瘢痕評分仍顯著低于對照組(P<0.05)。此外,對照組傷口術(shù)后并發(fā)癥平均評分為(14.06±1.84)分,觀察組為(11.65±2.07)分,相比對照組可見觀察組的傷口術(shù)后并發(fā)癥評分顯著下降(P<0.05)。見圖 1,2。88 例獲隨訪 4 個月,無皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組與對照組分別有 3 例與 6 例患者存在色差明顯淡化及皮瓣瘢痕現(xiàn)象。
3、討論
面部外傷占日常意外創(chuàng)傷的較大部分,因面部處于暴露部位,患者對其創(chuàng)傷的修復效果要求更高,因而皮瓣的選取、修整、縫合是修復面部缺損性損傷的關(guān)鍵。手術(shù)過程中,除選擇小針細線外,修復皮瓣的選擇是關(guān)鍵:⑴攜帶知名血管的穿支皮瓣,供血可靠,能確保皮瓣組織成活;⑵鄰近皮瓣的色澤、質(zhì)地與創(chuàng)面周圍組織接近,符合患者的外觀要求;
⑶供區(qū)瘢痕隱蔽,可隱藏在鼻唇溝等面部紋理中;⑷皮瓣的長寬比可以適當加大,經(jīng)修整后盡量契合創(chuàng)面形狀[8]。但是采用鄰近皮瓣修復創(chuàng)面亦存在缺點:皮瓣提供的組織量有限,涉及穿支血管及分離面部層次較復雜,對術(shù)者施加牽拉力的抵抗力較差[9-10],易于在縫合時出現(xiàn)撕脫、斷裂導致皮瓣縫合失敗;再者,面部血供豐富,滲出的組織液對縫合線的侵蝕作用,亦對縫合線提出了更高的要求。
使用鈦絲縫合線應用于面部缺損修復術(shù)減輕瘢痕形成的可能原因:⑴早期動物研究發(fā)現(xiàn)[6-7],鈦絲縫合線表面被嚴密的結(jié)締組織包裹,消除組織間隙,不給感染擴散及細菌定殖創(chuàng)造條件,從而為降低術(shù)后感染概率、促進傷口愈合發(fā)揮了積極作用。⑵惰性金屬鈦在侵蝕性環(huán)境中的理化穩(wěn)定性及對微生物的非親和性均為降低術(shù)后感染的要素。臨床應用中我們進一步感受到鈦絲縫合線良好的生物相容性、抗腐蝕性,雖然并未顯著縮短患者的住院時間,但切實改善了患者痊愈后的瘢痕外觀情況,并顯著緩解術(shù)后各類并發(fā)癥的程度。⑶研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中使用鈦絲縫合線打結(jié)較流暢,線結(jié)不易松動,鈦絲縫合線在拉緊后表現(xiàn)出塑性變形(變平),由此帶來的好處是無需再打第 3 層結(jié)來防止線結(jié)的松動,而且只需通過 1、2 次的手術(shù)經(jīng)驗,即可總結(jié)出打結(jié)的方式,迅速適應這種新材料的操作特性。如上性質(zhì)表明,鈦絲縫合線在兼顧穩(wěn)固的同時也同樣具備較好的自適應性,切實有效地避免單純縫合線過度牽拉對組織的切割。需要注意的是在打結(jié)時需要輕柔,避免鈦絲縫合線折斷。由上可知,鈦絲縫合線應用于面部缺損修復術(shù),確實具備減輕瘢痕的作用。
綜上所述,作為一種新型縫合材料鈦絲縫合線的生物相容性良好、理化性能穩(wěn)定,具備良好的材料強度、組織兼容性、人機工程學、組織把持能力、耐微生物侵蝕性等優(yōu)點,特別適用于皮瓣修復面部缺損創(chuàng)傷手術(shù),具備良好的應用價值,值得推廣應用。
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